MBCT, une psychothérapie?

 

“In developing a protocol that was not a therapy, despite the ‘T’ in MBCT…”

John Peacock.

 

La thérapie cognitive basée sur la pleine conscience pour la dépression (MBCT, mindfulness-based cognitive therapy) est sans doute l’intervention de son genre la plus étudiée et la plus riche de données probantes. En tant qu’intervention fondée sur une présence attentive (pleine conscience) comme pratique méditative, elle dérive du programme MBSR (mindfulness-based stress reduction) instauré par Jon Kabat-Zinn en 1979.

L’efficacité reconnue de MBCT en fait-elle pour autant une psychothérapie prise dans le contexte de la loi 21 du Québec? C’est l’objet de ce texte de formuler un point de vue à ce propos.

Afin de rapidement se situer, laissons parler Jon Kabat-Zinn, tel que rapporté dans une entrevue d’Edo Shonin pour le journal The psychologist:

“I have never thought of what I do as a psychological intervention. I use a different terminology. So I would call it a mind-body intervention. We sometimes call the field that’s developed around this mind-body medicine. In other words, the recognition that the mind and the body are not two different things.”

Dans le contexte mentionné précédemment, la psychothérapie est définie comme un traitement* psychologique pour un trouble mental, pour des perturbations comportementales ou pour tout autre problème entraînant une souffrance ou une détresse psychologique qui a pour but de favoriser chez le client des changements significatifs dans son fonctionnement cognitif émotionnel ou comportemental, dans son système interpersonnel, dans sa personnalité ou dans son état de santé. Ce traitement va au-delà d’une aide visant à faire face aux difficultés courantes ou d’un rapport de conseils ou de soutien. (OPQ, 2013)

Quatre modèles théoriques sont retenus comme fondements de cette intervention : les modèles psychodynamiques, les modèles cognitivo-comportementaux, les modèles systémiques et les théories de la communication et les modèles humanistes. (OPQ, 2013) Tous supposent l’élaboration de concepts, tant chez le/la thérapeute que chez la personne venue consulter. Analyse, interprétation et confrontation pourront être appliquées à ces concepts au cours du processus psychothérapeutique.

Aux fins de cet exposé, certains termes de la définition ci-dessus s’avèrent essentiels à la compréhension. En premier lieu, « traitement » qui vient caractériser la nature de l’intervention. Selon le dictionnaire Larousse, ce terme réfère à l’ensemble des méthodes employées pour lutter contre une maladie et tenter de la guérir. Il y a là une notion d’opposition à un état déclaré anormal et une autre de solution ou de restauration, de réparation.

En second et troisième lieux, il y a « but » et « changements ». Un traitement vise un objectif précis, celui du rétablissement; des changements positifs sont attendus. Lors d’une évaluation, on voudra ensuite savoir si le but a été atteint.

Or, une présence attentive et les interventions fondées sur elle – IPA** – ne s’opposent pas à ce qui est; elles cherchent plutôt à permettre à ce qui est là d’être là, tel quel, sans vouloir modifier quoi que ce soit. Les IPA ne sont pas non plus dans l’attente de résultats futurs mais dans la reconnaissance de tout ce qui peut constituer le présent, quoi que son déploiement puisse inclure. Un changement, si changement il y a, est considéré comme une conséquence, un effet secondaire non recherché. En ce sens, l’intervention est dite « ne pas être un moyen en vue de… » (non-instrumental) (Mc Cown 2013, p. 111).

De ces points de vue, il me semble pour le moins difficile de conclure que MBCT, dans sa nature fondamentale, constitue un traitement et, par extension, une psychothérapie.

Selon Jon Kabat-Zinn lui-même:

“Mindfulness can only be understood from the inside out. It is not one more cognitive-behavioural technique to be deployed in a behaviour change paradigm, but a way of being and a way of seeing that has profond imlications for understanding the nature of our own minds and bodies, and for living life as if it really mattered.”

En outre, et c’est un point essentiel à comprendre, les IPA sont « non élaboratives » (Bishop 2003). De leur perspective, ce qui importe c’est de pouvoir demeurer avec l’expérience brute fournie par les sens dans l’instant, puis de reconnaître les réactions de l’esprit (mind) à cette expérience – et c’est tout.

Le professeur Bondolfi et coll. en disent:

“En d’autres termes, les phénomènes qui entrent dans le champ de la conscience du sujet pendant la pratique de la méditation, telles les perceptions, les cognitions, les émotions ou les sensations physiques, sont observés très soigneusement, mais ne sont pas évalués en tant que phénomènes bons ou mauvais, justes ou faux, ou encore importants ou insignifiants: il s’agit d’un désengagement de notre tendance habituelle à juger, à contrôler ou à orienter l’expérience de l’instant présent, d’une posture de l’esprit « non élaborative», dans laquelle on ne cherche pas à analyser ou à mettre en mots, mais plutôt à observer et à éprouver.” (Bondolfi, 20111, p. 168)

On ne fera pas non plus référence à l’histoire personnelle mais plutôt inviter à s’en dégager pour voir l’expérience du moment avec des yeux neufs (McCown 2010, pp. 130-134). Il n’y a pas d’élaboration pour chercher à analyser, comprendre ou confronter le contenu de l’expérience immédiate qui demande de « penser à… ».

Bien pauvre serait une psychothérapie digne de ce nom (au sens de la loi 21) qui ne s’intéresserait pas à ces éléments.

La définition de la loi 21 demeure quand même très large, ne voulant pas trop exclure d’éléments. Un règlement énumère cependant certaines approches comme n’étant pas de la psychothérapie, dont l’éducation psychologique qui vise un apprentissage par l’information et l’éducation de la personne. Elle peut être utilisée à toutes les étapes du processus de soins et de services. Il s’agit de l’enseignement de connaissances et d’habiletés spécifiques visant à maintenir et à améliorer l’autonomie ou la santé de la personne, notamment à prévenir l’apparition de problèmes de santé ou sociaux incluant les troubles mentaux ou la détérioration de l’état mental. L’enseignement peut porter par exemple sur la nature de la maladie physique ou mentale, ses manifestations, ses traitements y incluant le rôle que peut jouer la personne dans le maintien ou le rétablissement de sa santé et aussi sur des techniques de gestion de stress, de relaxation ou d’affirmation de soi. (OPQ, 2013)

Or, les développeurs de la MBCT ont reconnu d’emblée le modèle psychoéducatif du MBSR, duquel découle MBCT (Segal 2006 p.71); ce qui l’excluerait explicitement comme psychothérapie.

Je laisse, dans leur forme originale, les mots de la fin à l’un d’eux, Mark Williams, qui, dans l’avant-propos du livre de Rebecca Crane, s’avère assez clair sur le sujet:

“For one thing, from inside the practice of mindfulness meditation, it becomes clear that meditation is very different from relaxation. Nor indeed is it, in its essence, a form of psychotherapy, as we normally understand it, at all.”

 

La lectrice ou le lecteur intéressé-e peut aussi lire l’article “L’influence différenciée de la présence attentive dans le domaine des interventions médicales et psychologiques.” à titre complémentaire.

Ce texte est un travail en progression. Le contenu peut changer avec le temps.

* Les caractères gras sont de Claude Fournier.

** IPA, pour intervention fondée sur une présence attentive

Références:

Bondolfi Guido et al., « Les approches psychothérapeutiques basées sur la pleine conscience (mindfulness) » Entre vogue médiatique et applications cliniques fondées sur des preuves, Psychothérapies, 2011/3 Vol. 31, p. 167-174. DOI : 10.3917/psys.113.0167

Bishop S et al. Mindfulness: A proposed operational definition. Clinical Psychology: Science and Practice. 2004;11(3):230-241.

Crane Rebecca. Mindfulness-based cognitive therapy. Distinctive features. Routledge. 2009. Kindle version.

Kabat-Zinn Jon. Some reflections on the origins of MBSR, skillful means, and the trouble with maps. Contemporary Buddhism, 2011;12(01):281-306.

McCown D et al. Teaching Mindfulness. Springer 2010. 250 pages.

McCown D. The ethical space of mindfulness in clinical practice. 2013.
https://pure.uvt.nl/portal/files/1513935/McCown_ethical_14-05-2013.pdf (valide le 2015-03-23).

Peacock John. Sati or Mindfulness? Bridging the Divide in Manu Bazzano (ed.). After mindfulness. Palgrave Macmillan 2014. p. 18. John Peacock trained in the Tibetan Gelugpa tradition and subsequently studied Theravada Buddhism in Sri Lanka. He is Associate Director of the Oxford Mindfulness Centre and teaches Buddhist psychology on the mindfulness-based cognitive therapy masters course at Oxford University.

Office des professions du Québec. Le projet de loi 21. Guide explicatif. 2013. 94 pages. http://www.opq.gouv.qc.ca/fileadmin/documents/Systeme_professionnel/Guide_explicatif_decembre_2013.pdf (valide le 2015-03-23).

Segal V et coll. La thérapie cognitive basée sur la pleine conscience pour la dépression. de Boek. 2006. 375 pages.

Shonin E. “This is not McMindfulness by any stretch of the imagination”
http://thepsychologist.bps.org.uk/not-mcmindfulness-any-stretch-imagination (valide le 2015-07-28).